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王鹏讲述完病史之后，便开始给出各种辅助检查的结果。

比如冠脉造影、胸腹部ct、心电图以及实验室检查等指标。

王鹏道“一个患者同时出现了心肌梗死、脑梗死，以及消化道出血，这是极为罕见的，希望众位老师能提供一个诊断或者治疗的意见。”

接下来，在座的众人有一个短暂的思考时间，然后便会开始讨论。

陆晨很快便看完了所有的辅助检查结果。

一旁，李瑶突然小声道“陆晨，你发现这个病例有几个奇怪的地方没？”

陆晨皱了皱眉头，李老师又开始提问了。

又开始了她的“查房”模式。

他没有着急回答，再次仔细看了相关的辅助检查，缓缓道“患者确诊为心梗，冠脉造影前降支闭塞。但是将血栓抽吸出来之后，并没有看到血管有狭窄，相反她的血管十分狭窄，结合患者既往无高血压、糖尿病、高血脂症等冠心病的危险因素，可以判断，患者并不像常规那种斑块破裂所致的心梗。”

我们常说的急性心肌梗死，是在血管有基础病变的情况下，血管狭窄、斑块破裂，然后形成了血栓堵塞了血管，导致心脏缺血缺氧，最后发生了心肌的坏死。

但是这个病人很奇怪，只有血栓形成，并没有看到血管狭窄以及斑块破裂，所有并不是常规意义上的心梗。

“嗯，不错。”李瑶点点头。

通过冠脉造影的结果，来判断血管情况，对于成熟的介入医生很简单。

但是陆晨身为一个刚上研一的学生，能判断出这一点，实属不易。

陆晨继续道“我还注意到一点，王鹏老师没有讲出来的，但是他做的这张ppt里写了患者的家族史，她的姐姐在十岁时因“鼻出血”死亡。我感觉这一点，应该和患者在术后反复消化道出血有关。”

有出血的家族史很常见，但是因为这个死亡，那就罕见了。

李瑶满意地笑了笑“很好，看得很仔细，这个鼻出血的确有问题。”

“还有一点。”陆晨顿了顿。

“嗯？”李瑶眼中露出一丝诧异，“你别停，继续说，把你知道的都说出来。”

陆晨点了点头，继续道“虽然我看不太懂患者的颅脑r图像，但是从报告中可以看到，患者的血管是没有什么问题的，只有右侧枕叶和海马区有脑梗塞的病灶。”

“换句话说，患者的心脏血管和颅脑血管有点儿相似。”

“怎么个相似法？”李瑶笑了笑。

她看着陆晨认真的模样，甚是欣慰。

陆晨正色道“心脏和颅脑的血栓都不是自己长的，而是从别的地方来的！”

很简单的一个道理，一根血管发生了堵塞，有两种可能。

第一种可能，这根血管本身出现了问题，比如血管壁的斑块破裂，形成血栓，堵塞血管。

第二种可能，这根血管本身没有任何问题。血栓是从身体别的地方，通过血液循环来到了这个位置。

这个患者心脏和颅脑的血管没有任何问题，造影和r结果都显示血管十分光滑。

唯一有可能情况就是，血栓来自于身体的其他部位！

“那你觉得是从哪里来的呢？”李瑶询问道。

“最常见的可能，应该是房颤导致心房的血栓，血栓脱落导致心脏血管和颅脑的梗死。”陆晨皱眉道，“不过这个患者并没有房颤，所以应该不是房颤导致的，至于别的可能，我就不知道的。”

陆晨的临床经验十分有限，他所能想到的，便只有房颤导致血栓的这一种可能。

“嗯，分析得已经很好了。”李瑶笑道，“一般的住院医师，甚至年轻的主治医生，可能都没有你的临床思维厉害。”

陆晨笑着挠挠头，赶紧拍了一个马屁“还是老师教得好。”

虽然是拍马屁的话，但是陆晨也的确从李瑶这里学到了很多。

李瑶每次查房，必然会问到一些很难的问题。

她的原则，就是不问简单的问题。

要问，就一定要把他们难到！

经过这种折磨，陆晨痛并快乐着，他的临床思维也在飞速提高。

……

思考的时间结束，集体发言的时间开始。

心内科的住院总李庆华，第一个站了起来，他示意王鹏将话筒递过来。。

“这个患者很明显是异位的血栓造成心梗和脑梗，会不会是房颤导致的血栓啊？”

李庆华的发言，和陆晨想的一样。

“李老师，患者所有的心电图显示，她是没有房颤的。”王鹏道，“所以房颤导致的血栓不太可能。”

“24小时的动态心电图做了吗？没有？”李庆华道。

“做了，没有发现房颤。”